품행장애 및 적대적 반항장애 특성 중재방안

1. 품행장애

1) 정의

- 아동기와 청소년기에는 또래관계의 문제, 부모와의 갈등, 학업 및 진로에 대한 고민 등의 심리적인 문제로 인해 일시적으로 공격성이나 일탈행동이 나타남

- 대부분의 아동과 청소년은 이러한 문제들을 잘 극복하면서 건강하게 성장하지만, 일부 아동과 청소년은 사회적 기준을 의도적이고 반복적으로 위반하는 반사회적 행동을 보임

- 아동이나 청소년이 타인의 권리를 침해하거나 나이에 적합한 사회규범을 위반하는 행동을 반복적이고 지속적으로 보이는 것을 품행장애라고 함

- 사회적으로 용납되지 않는 행동을 지속하는 것이 주된 증상

- 비행, 공격성이 동반됨
- 가족뿐만 아니라 대인관계 전반에서 나타날 수 있으며 가정과 학교, 사회에서 나타남
- 심리적 관점으로는 품행장애로 보지만, 사회적으로는 일탈 행동, 법률적으로는 청소년 비행에 해당
- 우리나라에서는 14세~20세에서 형법 법령에 저촉되는 행위를 했을 때 범죄행위, 10~14세 촉법행위, 범죄는 아니지만 범죄를 저지를 우려가 있다고 인정되는 행위를 우범행위로 규정함
- 품행장애는 1950년대에 '청소년 비행으로 소아기에 나타나는 행동장애로써 간주되었고, 1990년 대에 와서야 품행장애)라는 용어를 사용
- 품행장애는 남자에게서 훨씬 높게 나타남

- 청소년기의 여아에게는 성적일탈이 두드러지며 남아는 폭력적 성향이 두드러짐
- 주로 청소년 초기에 처음 발현됨. 소아기(10세 이전)에 발병되면 잘 낫지 않으며 청소년기에 발병하면 나이가 들어서 반사회적 행동이 줄어드는 경향이 있음

DSM-5 품행장애 진단준거

A. 타인의 기본권리 또는 연령에 맞는 주요 사회적 규범이나 규칙을 위반하는 행동양상이 반복적이고 지속적으로 나타나는 것으로, 다음 15가지 증상 가운데 아래 범주와 상관없이 최소한 3가지 증상을 지난 12개월 동안에 보이고 그 중 적어도 1가지 증상을 지난 6개월 동안에 보인다. 사람과 동물에 대한 공격성 1. 자주 타인을 괴롭히거나 위협하거나 협박한다. 2. 자주 신체적 싸움을 도발한다. 3. 타인에게 심각한 신체적 해를 입힐 수 있는 무기(예: 방망이, 벽돌, 깨진 병, 칼, 총)를 사용한 적이 있다.  4. 사람들에게 신체적으로 잔혹하게 한 적이 있다.  5. 동물들에게 신체적으로 잔혹하게 한 적이 있다. 6. 피해자와 대면한 상태에서 절도를 한 적이 있다 (예: 강도, 날치기, 강탈, 무장강도) 7. 누군가에게 성적 행위를 강요한 적이 있다. 재산의 파괴 8. 심각한 손해를 입히고자 의도적으로 방화를 한 적이 있다. 9. 타인의 재산을 의도적으로 파괴한 적이 있다(방화는 제외) 사기 또는 절도 10. 누군가의 집, 건물, 또는 차에 침입한 적이 있다.  11. 물품이나 호의를 얻기 위해 또는 의무를 회피하기 위해 자주 거짓말을 한다(즉, 타인을 속임). 12. 피해자와 대면하지 않은 상태에서 귀중품을 훔친 적이 있다(예: 무단침입이 없는 들치기, 위조). 심각한 규칙 위반 13. 부모의 금지에도 불구하고 밤늦게까지 자주 집에 들어오지 않는데 이러한 행동이 13세 이전에 시작된다.  14. 부모 또는 부모대리인과 함께 사는 동안 적어도 2회 밤에 들어오지 않고 가출한다(또는 장기간 돌아오지 않는 1회의 가출). 15. 학교에 자주 무단결석을 하는데 이러한 행동이 13셍 ㅣ전에 시작된다. B. 행동의 교란이 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능에 임상적으로 유의한 손상을 초래한다.  C. 18세 이상의 경우, 반사회성 성격장애의 진단준거를 충족시키지 않는다. 명시할 것: 아동기 발병형: 10세 이전에 품행장애의 특성으로 최소한 1가지 증상을 보인다.  청소년기 발병형: 10세 이전에 품행장애의 특성으로 어떤 증상도 보이지 않는다.  명시되지 않는 발병: 품행장애 진단준거는 충족시키지만 발병이 10세 이전인지 또는 이후인지를 결정할 만한 충분한 정보가 없다.  명시할 것: 제한된 친사회적 정서: 이 명시어에 적합하기 위해서는 다음 특성들 가운데 최소한 2가지가 적어도 12개월 걸쳐서 다양한 관계가 상황에서 지속적으로 나타나야만 한다. 제한된 친사회적 정서: 이 명시어에 적합하기 위해서는 다음 특성들 가운데 최소한 2가지가 적어도 12개월 걸쳐서 다양한 관계가 상황에서 지속적으로 나타나야만 한다.이러한 특성들은 어떤 상황에서 이따금 발생하는 것이 아니며 이 기간 동안에 개인이 보인 대인 간 기능 및 정서적 기능의 전형적인 양상을 반영한다. 따라서 명시어를 위한 준거를 사정하기 위해서는 다양한 정보원이 필요하다. 개인의 자기보고에 더하여 장기간에 걸쳐 그 개인과 알고 지낸 다른 사람들(예: 부모, 교사, 동료, 대가족구성원, 또래)로부터의 보고를 고려하는 것이 필요하다. 후회나 죄책감의 결여: 어떤 잘못을 저질렀을 때 나쁜 기분이나 죄책감을 느끼지 않는다(잡혔을 때 그리고/또는 벌에 직면했을 때만 표현하는 후회는 제외). 본인 행동의 부정적인 결과에 대한 염려가 전반적으로 결여되어 있다. 예를 들어, 누군가를 다치게 한 후에 후회하지 않거 나 규칙을 위반한 결과에 대해 개의치 않는다. 무감각한-감정이입의 결여: 타인의 기분을 무시하거나 개의치 않는다. 냉담하거나 배려심이 없는 것으로 보인다. 본인의 행동이 타인들에게 미치는 영향보다는 자신에게 비치는 영향에 더 관심이 있는 것으로 보이며, 이는 본인이 타인들에게 상당한 해를 초래한 경우에도 마찬가 지다. 수행에 대한 무관심: 학교, 직장 또는 기타 중요한 활동에서의 부실한/문제가 있는 수행에 대해 관심을 보이지 않는다. 기대치가 분명한 때조차 수행을 잘 하기 위해 필요한 노력을 하지 않으며 본인의 수행이 부실한 탓을 전형적으로 타인에게 돌린다. 피상적이거나 불충분한 감정: 피상적, 위선적, 혹은 허울뿐인 듯한 방식을 취할 때(예: 나타나는 감정과 모순되는 행동: 감정의 표현여부를 빠르게 전환) 또는 이들을 위해 감정적 표현을 사용할 때(예: 타인을 조정하거나 협박하거나 협박하기 위해 보이는 감정)을 제외하고는 타인에 게 기분을 표현하거나 감정을 보이지 않는다. 현재의 심각도 명시할 것: 경도: 진단을 내리기 위해 요구되는 바를 초과하는 품행문제가 있더라고 소수이며 그리고 품행문제가 타인에게 비교적 가벼운 해를 끼친다(거짓말하기, 무단결석, 허락없이 밤늦게까지 집에 들어가지 않기, 기타 규칙위반). 중등도: 품행문제의 수와 타인에 대한 영향이 “경도”에 명시된 것과 “중도”에 명시된 것의 중간이다(예:피해자와 대면하지 않은 상태에서 절도하기, 기물파손). 중도: 진단을 내리기 위해 요구되는 바를 초과하는 품행문제가 많거나 또는 품행문제가 타인에게 상당한 해를 끼친다(예: 성적 강요, 신체적 잔혹감, 무기사용, 피해자와 대면한 상태에서 절도하기,무단침입)

2) 원인 및 출현율

(1) 원인

‣ 신경생리적 요인
- 행동억제체계와 행동활성체계의 균형이 깨져 과다 행동활성체계 또는 과소 행동억제체계가 되면 품행장애 발병
- 발달기의 생물학적 손상 및 결함이 행동억제 및 활성체계 간의 불균형에 영향을 미침
‣ 뇌 기능 관련 요인
- 품행장애 아동은 언어, 기억, 운동협응, 시각 및 청각 단서 통합, 실행기능과 관련된 다양한 뇌 기능수행의 결함 및 곤란을 보임
- 품행장애의 원인을 뇌 기능수행의 문제로만 해석할 수 없으며, 아동의 기질 및 환경적 요인의 상호 관련으로 설명
‣ 기질

- 부정적이고 새로운 자극이나 환경을 좋아하지 않으며 변화에 적응하는 능력이 떨어지는 까다로운 기질의 아동이 품행장애를 보일 가능성이 높다.

‣ 환경적 요인
- 부모-자녀 상호작용 결함
- 부모의 관리 및 감독의 소홀
- 부모의 정신병리
- 부부 간 불화 및 갈등
- 교사의 영향
  > 교사 및 학교와의 유대감이 약한 경우 학생의 공격행동 가능성이 증가
  > 유대감은 교사의 평가 방식, 학급운영 기술, 수업 전략으로부터 영향을 받음
- 또래의 영향
  > 초기 아동기에는 놀이와 학습 활동에서 공격적이고 방해하는 또래를 거부하는 경향이 있고, 이 시기에 또래로부터 거부를 경험하면 품행장애를 보일 가능성이 높음
  > 공격성을 나타내 또래로부터 거부를 경험한 학생 중에는 아동 후기 및 청소년기에 공격적인 반사회적 행동을 보이는 또래와 쉽게 관계를 형성
  > 일탈된 또래와의 지속적인 관계는 학생의 공격 및 반사회적 행동을 증가시키고 품행장애를 심화시킴
- 지역사회의 빈곤과 높은 범죄 수준
- 사회적 응집력의 부족
- 비효과적인 건강 및 복지 서비스
- 지역사회 지원 프로그램의 부족
- 성공적인 교육 수행 및 취업 기회의 부족, 방과후 활동 및 여가 활동 프로그램의 부족
- 폭력 · 음주 · 약물 사용에 대한 지역사회의 허용적 분위
‣ 발달 경로
- 외현 경로: 사소한 공격(괴롭힘, 위협)에서 시작하여 신체적 싸움과 폭력으로 발전하는 경로
- 내재 경로: 사소한 내재화 행동(사소한 절도, 거짓말)에서 시작하여 기물 파괴 및 손상과 심각한비행으로 발전하는 경로

- 권위 갈등 경로: 고집스러운 행동에서 시작하여 반항 및 불순종, 권위 회피 행동으로 발전하는 경우(12세 이전)

(2) 출현율

‣ 출현율 연구
- 초등학교: 여자 2%, 남자 7%
- 중학교: 여자 2~10%, 남자 3~16%
- 고등학교: 남자와 여자 4~15%(Cohen, 1993)
- 18세 이하: 여자 2~9%, 남자 6~16%(Kauffman&Landrum,2008)
- 여자의 경우 중학교 시기 이후부터 출현율 증가
- 연령 증가와 더불어 남녀 차이 줄어든다.
- 초등학교 시기의 반사회적 행동 아동 50%가 청소년기에도 지속
- 청소년기의 반사회적 행동 아동 40~70%가 성인기에도 지속
‣ 품행장애를 성인기까지 지속시키는 요인

- 과잉, 충동, 부주의 행동을 보인다.
- 반사회적 행동을 보이기 시작한 연령이 어리다.
- 매우 높은 빈도로 반사회적 행동을 보인다.
- 다양한 상황에서 반사회적 행동을 보인다.
- 반사회적 행동을 보이는 또래와 어울린다.

3) 품행장애 중재방안

‣ Sprague와 Walker(2000)는 품행장애 아동의 교육 및 중재를 위한 연구에 기반한 지침을 다음과 같이 제시하고 있다.

- 가능한 한 빠른 시기에 중재를 한다.

- 행동적 위험 요인은 물론 보호요인도 파악하여 이를 중재에 활용한다.

- 가족 구성원을 중재 파트너로 참여시킨다
- 반사회적 행동에 효과적인 중재의 특성에 중점을 둔다. 

‣ 부모훈련
- 부모가 중재의 직접적인 대상
- 아동 행동을 지도할 수 있는 기술 획득과 적용이 목표
- 부모가 아동과 자신의 문제를 판별
- 아동 행동과 환경 관찰, 자료 수집
- 적절한 행동의 증가와 부적절한 행동의 감소를 위한 전략을 사용학 수 있도록 지도
- 중재자와 부모의 정기적인 만남을 통한 피드백
-부모가 중재자의 지원 없이도 아동과 긍정적인 관계 형성 및 행동지원이 가능하다고 판단 시  > 중재자는 프로그램을 종료
‣ 효과적인 부모훈련 프로그램의 특징(Kazdin, 1997)
- 부모에게 아동과의 상호작용 방법을 지도
- 문제행동을 판별하고 정의하고 관찰하는 방법을 지도
- 사회적 강화, 토큰, 강화, 타임아웃 등 사회학습의 원리와 절차를 지도
- 부모가 획득한 기법을 연습할 수 있는 기회 제공
- 부모가 적용하는 강화 프로그램이 학교에서의 행동 지도 프로그램에 통합될 수 있도록, 교사는 학교에서 이루어지는 행동 지도의 결과를 부모에게 정기적으로 알려야 함
‣ 기능적 가족중재
- 기능적 가족중재(FFT)의 일차적인 목적은 가족 내 구성원 간 의사소통을 향상시키고 최적화하는 것임
- 가족 구성원이 배워야 할 점
- 자신의 생각과 느낌을 정확하고 분명하게 전달하는 방법
- 문제에 대한 해결책을 효과적으로 조정하는 방법
- 자녀를 위한 일관된 가정환경을 제공하기 위해 행동 기법을 활용하는 방법
- 중재 시행의 단계
- 중재자는 사회학습 원리를 쉽게 설명하는 읽기 과제를 가족 구성원에게 제공
- 중재자는 가족 관찰 및 면담을 통해 아동의 품행장애 행동과 관련 있는 가족 상호작용이 무엇인지를 판별

- 첫 회기부터 가족 구성원들은 아동의 품행장애 행동과 관련하여 중재자가 제시하는 가족문제를 해결하는 과정에 참여
- 중재자는 분명하고 효율적인 의사소통 기술을 적극적으로 시범 보이며 가족구성원들이 이러한 기술을 사용하도록 촉진하고 강화
- 중재자는 가족 구성원들에게 구성원 간의 의사소통의 기능 및 명확성을 향상시키는 다양한 방법을 지도

 

2. 적대적 반항장애

1) 정의

- 적대적이고 반항적인 행동은 분명 평범한 문제이며 특히 유아원 시기와 청소년기에 더욱 빈번하게 나타남
 > 예를 들어, 많은 아동과 청소년들이 때로 어른들의 말을 듣지 않고 논쟁적이며 합리적 요구에 대해서도 투쟁적으로 반응한다. 그러나 일부 아동과 청소년들의 경우 이런 부정적 적대적, 반항적인 행도을 높은 수준으로 나타내는데 이를 적대적반항장애(ODD)라고 한다.
- 공격성은 ODD에서 주된 문제는 아니지만 또래들에 비해 신체적 언어적 공격성이 더 많이 나타날 수 있음
- 품행장애와는 달리 ODD에서는 타인의 권리를 침해하는 등의 반사회적 행동양상은 없음
- 반항 장애 아동의 25%가 품행 장애와 연관된 보다 심각한 행동 양식상의 문제를 보이는 경향이 있음
- ADHD로 진단된 아동 중 35~70%는 반항 장애로 발전하고 30~50%는 품행 장애로 발전
- 이런 장애들이 동시에 발생 할 경우 ADHD는 다른 장애보다 먼저 발생하는경향이 있음

DSM-5 적대적 반항장애 진단준거

A. 화난/성마른 기분, 논쟁적/반항적 행동, 또는 복수심이 최소한 6개월 지속되는데, 다음 8 가지 증상 가운데 아래 범주와 상관없이 적어도 4가지 증상을 보이고 형제자매가 아닌 사람 1인 이상과의 상호작용에서 표출된다.  화난/성마른 기분 1. 자주 버럭 화를 낸다. 2. 자주 과민해지거나 쉽게 언짢아진다. 3. 자주 화가 나 있고 원망스러워 한다.  논쟁적/반항적 행동 4. 자주 권위자 또는 성인(아동과 청소년의 경우)과 논쟁한다. 5. 자주 권위자의 요구나 규칙에 따르기를 적극적으로 무시가허가 거부한다.  6. 자주 고의적으로 타인을 귀찮게 한다.  7. 자주 본인의 실수나 잘못된 행동을 타인의 탓으로 돌린다.  복수심 8. 지난 6개월 이내에 두 차례 이상 악의에 차 있거나 앙심을 품은 적이 있다. 주의: 이러한 행동들의 지속성과 빈도는 정상한계 내의 행동을 징후적인 행동과 구별하는 데 사용되어야만 한다. 5세 미만의 아동들의 경우, 달리 언급되지 않는다면(준거A8). 행동이 적어도 6개월 동안 거의 매일 발생해야 한다. 5세 이상의 경우,달리 언급되지 않는따면 (준거A8), 행동이 적어도 6개월 동안 최소한 1주일에 1회 발생해야 한다. 이와 같은 빈도준거는 증상을 정의하기 위한 최소빈도수준의 지침을 제공하고 있으나 다른 요인들(예: 행동의 빈도와 강도가 개인의 발달수준, 성별 및 문화에 비추어 정상범위를 벗어나는지의 여부)도 고려되어야만 한다.  B. 행동의 교란이 자신 또는 본인의 직접적인 사회적 맥락(예: 가족, 또래집단, 직장동료)에 있는 사람들의 고통과 관련이 있다. 또는 행동의 교란이 사회적, 학업적, 직업적, 혹은 기타 중요한 기능영역에 부정적으로 영향을 미친다.  C. 행동들이 정신증적 장애, 물질사용장애, 우울장애, 또는 양극성장애의 경과 중에만 국한해서 나타나는 것이 아니다. 또한 파괴적 기분 조절곤란장애의 진단준거를 충족시키지 않는다. 현재의 심각도 명시할 것: 경도: 증상이 1가지 상황(예: 집에서, 학교에서, 직장에서, 또래와)에서만 나타난다.  중등도: 일부 증상이 적어도 2가지 상황에서 나타난다.  중도: 일부 증상이 3가지 이상의 상황에서 나타난다.

 2) 원인 및 출현율

(1) 원인

- 원인에는 생물학적인 원인과 환경적인 원인이 존재한다.
‣ 생물학적 원인
 - 부모 가운데 한 쪽 부모가 반항 장애 또는 기분 장애, 품행 장애, ADHD, 반사회적 성격 장애, 또는 물질 관련 장애를 겪었던 경험이 있었을 경우 그렇지 않은 경우에 비해 장애 발생률이 높다.
‣  환경적인 원인
 - 빈곤 및 가정불화가 있는 가정의 자녀의 경우 가족 관계에서 오는 스트레스가 반항 장애의 원인이 될 수 있다.

 - 부모의 일관성 없는 양육태도로 인해 아동의 장애에 영향을 미칠 수 있다.

 - 아동의 부적응적인 학교생활로 인한 학업 실패 및 사회적 고립을 경험함으로써 반항 장애를 야기할 수 있다. 하지만 생물학적 원인, 환경적 원인 어느 한 가지의 원인이 장애 발생에 직접적인 영향을 미치는 것보다 대부분의 경우 다양한 요인이 복합적으로 작용하여 발생한다. 그 밖에도 기분 장애, 불안 장애로 인한 반항 행동이 나타날 수 있다.
(2) 출현율
- 아동과 청소년의 적대적반항장애(ODD) 출현율은 품행장애처럼 다소 다양하게 보고되고 있음

- 중앙값도 품행장애와 유사하게 3% 정도로 추정됨
- 품행장애와 마찬가지로 적대적반항장애(ODD) 역시 여아에 비해 남아에게서 더 많이 보고되고 있음
- 그러나 적대적반항장애(ODD)의 성별 차이는 아직 명확하지 않으며, DSM의 진단준거가 여아들에게 적합한지에 대한 의문도 제기되어 왔다. 

 

3) 적대적반항장애의 중재 방안

‣ 부모훈련
‣ 다중체계중재(MST) - 반사회적 행동의 결정인자를 개인, 가족, 지역 사회 세 차원에서 밝혀줄 수 있다.

  -품행장애 행동을 유지시키는 가족, 학교, 또래, 지역사회와 같은 체계를 수정
 - 자녀가 보이는 문제에 역점을 두고 이를 다루는 데 필요한 기술과 자료를 부모에게 제공
 - 중재과정
 > 1. 중재자가 대상자의 집을 방문 > 가족의 문제를 명확히 알고 합리적인 장단기 목표설정을 도움 > 문제를 감소시키는 데 도움이 되는 가족의 장점을 파악 > 분명하고 합리적인 일상적인 과제를 중심으로 단기 목표 설정
 > 2. 가족 구성원들이 계획을 실행하는 동안 중재자는 아동의 학교 교사와 또래 등 관련인을 만나 아동의 추가적인 문제가 있는지를 살펴보고 문제해결을 위한 활용 방안을 모색함
 > 3. 기본적인 요구가 판별되면, 중재자는 부모훈련, 아동의 문제해결 기술 훈련, 지역사회 및 학교 기반 중재 등 적절한 심리적 중재를 적용
 > 4. 중재자는 중재 기간 중 가족 구성원들과 정기적으로 만남 가족구성원이 과제 수행 시 충분한 칭찬과 보상을 제공
 > 5. 중재자는 각 체계(예: 가정, 학교, 또래) 내, 체계 간의 적절한 중재를 개발하고, 각 체계 내에서 아동의 행동을 지속적으로 사정 및 점검을 함
‣ 인지적 문제해결 기술 훈련 - 아동이 자기를 통제하고, 보다 효율적인 문제 해결 전략을 사용할 수 있도록 돕는다.

‣사회 기술 훈련
‣ 분노대처훈련 - 아동이 분노에 효과적으로 대처하고 이를 조절할 수 있도록 돕는다. 

‣ 약물치료 - ADHD, 불안 장애 등과 같은 장애와 함께 나타날 때에만 사용한다.

 

 

Q. 적대적 반항장애의 원인

 - 적대적 반항장애 원인에는 부모 가운데 한 쪽 부모가 반항장애이거나 기분장애인 생물학적 원인과 빈곤 및 가정불화, 부모의 양육태도, 아동의 부적응적인 학교생활이 원인이 되는 환경적 원인이 있습니다

 

Q. 이 행위는 10~14세에 형법 법령에 저촉되는 행위를 말한다 이 행위는 ?

  - 촉법행위

 

Q. 아동이나 청소년이 타인의 권리를 침해하거나 나이에 적합한 사회규범을 위반하는 행동을 반복적이고 지속적으로 보이는 장애

 - 품행장애