외상 후 스트레스(PTSD) 장애 특성과 원인, 진단 및 평가와 치료적 개입

1. 외상 후 스트레스 장애의 특성

1) 외상(트라우마)과 외상 후 스트레스(PTSD)

ㅇ 외상

 - 전쟁, 심한 폭행 등 충격적이었던 사건 경험을 통해 받은 심한 정신적 상처 또는 충격을 말함

 - 극심한 공포, 무력감, 고통을 일으킴

 - 객관적 사건에 대한 주관적 경험이 외상이 됨

 - 압도적 경험 + 완전한 무력감

 - 외상의 영향 : 대부분 일상으로 되돌아가며 일부는 외상 후 성장을 이루기도 함. 소수가 PTSD 증상을 겪음

ㅇ 외상 후 스트레스

 - 개인이 매우 심각한 외상적 사건을 경험하거나 목격한 이후 다양한 증상이 발생하는 증후군을 말함

 - 정신적, 생리적 기능에 파괴적인 영향을 끼치는 심리적 장애를 말함

 - 외상 후 스트레스 장애가 있는 사람의 삶은 외상 전과 외상 후 두 시기로 구분됨

2) 하위 유형별 행동 특성

(1) 침습. 재경험

 ㅇ 침습 : 외상사건 관련 반응사건의 촉발제(트리거)와 우연히 맞닥뜨리거나 혹은 의도와 상관없이 외상기억과 반응이 자동적으로 떠올라 일상생활을 방해하는 상태임

 - 심상의 형태와 냄새, 맛, 소리, 감정 등으로 경험되기도 함

 - 플래시백이나 꿈, 악몽 등의 형태로 나타남

 -  우리의 뇌가 과거 외상사건이 실제로 지금 다시 일어나고 있다고 생각하게 됨

 - 신경생리적인 반응이 나타나기도 함 ex) 불규칙한 호흡, 몸의 굳어짐

 - 부정적인 감정에 아보되기도 함 ex) 견디기 함들 정도의 두려움, 약함, 분노, 슬픔, 혐오

(2) 회피

 ㅇ 회피 : 외상반응을 촉발할 만한 외상사건 관련 촉발제(트리거) 즉 장소, 사람, 사건, 물건 등에 대해 의식적, 무의식적으로 회피하려는 노력들을 말함

 - 외상반응 촉발상황에서 관련 생각, 감정, 신체감각을 회피하여 고립감을 느낌

 - 좋아했던 주요 활동에 대한 흥미, 참여가 감소하고 대인관계에 대한 무관심이 나타남

 - 부정적 정서 회피의 부작용이 나타남 - > 긍정적 정서인 행복, 사랑, 만족 등에 대한 둔감화가 발생할 수 있음

 - 현실도피로 인터넷 중독, 물질중독, 관계중독의 가능성이 있음

 - 만성적인 경우 해리증상을 보일 수 있음

  ㅁ 해리증상의 신호

   > 몸의 움직임이 없어지고 조금 굳어짐

   > 말을 걸었을 때 반응이 늦어짐

   > 아파야 하는 상황에서 정서적으로 무감각하거나 통증이 느껴지지 않음

   > 현재 상황을 관찰자가 되어서 바라봄

   > 졸음, 기억의 연속성이 끊어짐 등

(3) 인지와 기분의 부정적 변화

 - 외상사건의 구체적인 사실과 사건에 대한 기억이 감퇴될 수 있음

 - 자기, 타인, 세상에 대한 불신과 부정적 인식이 자동적 사고의 형태로 나타날 수 있음

 - 부정적 정서가 고착화될 수 있음 ex) 두려움, 공포, 불안, 분노, 죄책감, 수치심

(4) 과각성

 - 짜증이 잦거나 화를 잘 내고 감정을 통제하는 것에 어려움을 겪음

 - 세상이 안전하지 않다고 믿음 -> 친밀관계에 있는 사람들에 대한 지나친 과보호 및 과다한 통제, 강박적으로 확인하는 생활패턴을 보임

 - 침습과 과다경계 : 주의집중력, 기억력이 저하됨 / 작은 자극에도 과도한 반응을 보임

(5) 충동적, 자기파괴적 행동

 - 반복되는 외상기억으로 인해 무기력, 좌절감을 느낌

 - 자살, 자해 등을 시도할 수 있음

 - 청소년의 경우 가출 등 문제행동으로 나타날 수 있음

(6) 수면장애 및 식습관 장애

 - 악몽으로 인해 깊은 수면을 방해받기도 함

 - 식습관장애를 일으키기도 함 ex) 폭식, 거식

3) 외상과 관련된 증상

ㅇ 자기 비난

 - 자책감 + 수치심 + 죄책감

 - 후회하거나 다르게 생각 또는 행동했어야 한다는 생각을 가짐

 - 나는 더럽고 가치가 없다는 지기비난으로 이어짐

ㅇ 부정적 신념

  ㅁ 세상에 대한 신념

   > 세상은 공정하지 않다고 생각함

   > 믿을 만한 곳이 아니라고 생각함

   > 통제하기 어렵다고 느낌

  ㅁ 자신에 대한 신념

   > 자기 자신을 믿을 수 없음

   > 자신은 좋은 미래를 누릴 자격이 없다고 생각함

  ㅁ 타인에 대한 신념

   > 아무도 믿을 사람이 없다고 생각함

   > 자신을 이해할 수 있는 사람이 없다고 생각함

 

2. 외상후 스트레스장애의 원인

1) 외상사건

- 외상사건 중에는 사람에 의해 의도적으로 경험된 경우가 심리적 후유증이 가장 큼

ㅇ 학대

  ㅁ 성적 학대 : 근친상간, 강간, 강제적인 탈의, 노출증, 부적절한 신체접촉 등

  ㅁ 신체적 학대 : 때리거나 차기, 목 조르기, 스토킹, 강제로 먹게 하거나 마시게 하기, 흉기나 무기로 위협하기 등

  ㅁ 정서적 학대 : 고립, 떠나겠다거나 나가버리겠다는 협박, 경멸적 호칭, 물건파손, 동물학대, 의식주의 박탈 등

ㅇ 방임

  ㅁ 신체적 방임, 정서적 부재, 인지적 방임(적절한 시기에 교육하지 않음), 사회적 방임 등

ㅇ 일반적 재해 및 자연재해

  ㅁ 산업재해, 화재나 폭발사고, 교통수단으로 인한 사고, 건축물 붕괴, 외과 수술 등

 ㅇ 기타 

 ㅇ 강도, 상해, 가정폭력, 학교폭력, 자살이나 다른 유형의 갑작스러운 죽음, 신체사고 등

2) 신경생리학적 생존반응

ㅇ PTSD 증상의 발생

 - 변연계와 대뇌 피질 사이의 연결성이 끊어짐 + 변연계(특히 편도체)가 과다 활성화됨

 - 스트레스 상황에서 교감신경계는 위협에 대비하도록 각성상태를 유지하면서 과각성반응을 만들어 냄

 - 브로카 영역(말의 발화) / 베로니카 영역(말의 이해) -> 활성화 수준이 떨어질 경우 외상사건에 대한 이해와 표현력이 떨어지게 됨

3) 기타 요인

ㅇ 개인적 요인

 - 회복탄력성, 발달단계, 외상사건의 종류가 외상반응 수준에 영향을 미침

 - 외상사건의 심각성, 반복성, 지속성 유무에 따라 외상반응의 수준이 달라짐

 - 지지체제의 유무와 애착유형 중 예민하며 불안정 기질은 외상 후 회복에 영향을 미침

 - 외상경험 중 개인적으로 느꼈던 '마비, 싸움, 도피'가 좌절, 죄책감 등에 영향을 줌

 ㅇ 환경적 요인

 - 사건의 물리적 근접성, 외상반응의 심각수준 등이 영향을 미침

 - 사건 후 받은 외부의 도움과 지지, 여성, 낮은 교육수준 및 낮은 연령층의 원인이 됨

 - 충격적인 사건의 경험 유/무에 따라 영향을 받음

 - 정신의학적으로 취약한 자신과 가족력이 영향을 미침

 - 일상에서의 스트레스 유/무에 따라 영향을 받음

 

3. 외상 후 스트레스장애 진단 및 평가

1) 외상 후 스트레스 진단기준

ㅇ 외상으로 인한 심리장애의 진단

 - 생명을 위협하는 신체적, 정신적 충격을 겪음->심리적 장애가 1개월 이상 지속됨->급성 스트레스 장애로 진단할 수 있음

ㅇ 증상

 - 멍함, 극심한 공포, 막연한 불안감, 회피, 과잉반응, 우울감 등이 나타남

ㅇ 지속기간

 - 대부분의 경우 4주 이내 회복됨

 - 1개월 이상 지속되면서 일상생활에 장애를 일으키는 경우 PTSD로 진단하게 됨

 - 증상이 3개월 이상 지속될 경우 만성화 될 가능성이 있음

2) 진단도구 및 평가(심리검사)

ㅇ 외상 후 진단척도(PDS)

 - Foa 등(1997)에 의해 만들어짐

 - 남보라 등이 번안함

 

4. 외상 후 스트레스 장애의 치료적 개임

1) 안전단계

ㅇ 개입방법

 - 호흡, 심상, 이완훈련 -> 정서적 안정감을 스스로 획득하고 통제하는 방법임

 ㅁ 호흡

  > 등을 펴고 바르게 앉아 자연스럽게 천천히 호흡을 시작함

  > 들어오고 나가는 공기를 알아차림

  > 들숨과 날숨을 반복하여 10회, 3분 정도 실시함

 ㅁ 심상(안전한 장소)

  > 편안한 자세에서 천천히 호흡을 시작함

  > 실제 혹은 상상에서 존재하는 안전하고 평온한 장소를 찾아서 떠올림

  > 심상, 감정에 주목하고 신체 감각이 느껴지는 부분을  찾음

  > 감정과 좋은 감각을 높이기 위해 심상에 대해 오감을 사용하여 구체화함

  > 사건 직후에는 예방차원의 교육 즉, 심리적 외상 관련 정보제공 등이 적절함

 ㅁ 이완훈련

  > 온 근육을 의도적으로 긴장시켰다가 다시 이완시키는 과정을 반복함

2) 기억과 애도작업 단계

ㅇ 개입방법

 ㅁ 신체자각과 마음 챙김

  > 신체에서 보내는 신호를 상담자가 관찰하여 외상자가 자각할 수 있을 만큼 반영하는 것이 필요함

  > 상담 초기 외상자의 각성 수준이 안전한 수준 안에서 유지되어야 함

 ㅁ 안정화 각성상태의 조절

  > 과각성으로 재외상화가 일어나지 않도록 해야 함

  > 저각성으로 해리적 반응이 일어나지 않도록 상담자가 휴식, 중단, 회복을 조절하는 역할을 해야 함

 ㅁ 인지재구조화

  > 인지행동치료법으로 노출치료를 활용하여 실제 또는 상상 노출, 점진적 노출을 사용함

  > 소크라테스기법을 활용하여 바라보는 수준으로 인지를 재구성하게 함

  > 수용전념치료, 변증법적 행동요법이 있음

 ㅁ 애도반응

  > 슬픔은 트라우마치료의 가장 마지막 단계에 와있다는 신호로 볼 수 있음

  > 자신이 겪은 사건과 상실감에 대한 애도반응은 일상으로의 복귀단계 신호로 볼 수 있음

3) 일상으로의 복귀단계

ㅇ 개입방법

 ㅁ 창의적인 지지

  - 외상경험 극복 이후 미래에 대한 무기력, 무력감에 빠지기 쉬움 -> 일상문제해결을 위한 지지를 해야 함

 ㅁ 병리화의 예방

  - 사회적 의식에 참여함으로써 시각적, 물리적으로 함께함 ex) 추모행사 등에 참여함

 ㅁ 외상 후 성장의 촉구

  - 개인의 일상적인 삶을 지속하면서 외상 후 성장을 추구할 동기가 강화되는 것이 필요함

4) PTSD 취약군

ㅇ 아동기의 외상사건을 외상경험으로 지속시키는 요인

 ㅁ 분리불안 애착유형

  - 외상사건에 노출되었을 경우 적응유연성이 떨어짐 -> PTSD에 취약해짐

ㅇ 분리불안 애착유형 상담 시 상담자의 역할

 - 애착되상을 고려하여 친밀감 형성과 상담에서의 안정감을 최우선으로 함

 - 아동, 청소년 상담 시 애착외상의 유무를 살펴 상담의 주제와 속도를 조절해야 함

 

 Q. 심각한 외상적 사건을 경험하거나 목격한 이후 다양한 증상이 발생하는 증후군으로 정신적, 생리적 기능에 파괴적인 영향을 끼치는 심리적 장애는 ?  외상 후 스트레스

 

Q. PTSD로 볼 수 있는 행동적 특징

 - 반복적 재경경 / 회피 및 둔감 / 과각성 / 저각성 / 부정적 신념 등

 

ㅇ 외상 후 스트레스

- 개인이 정서적으로 압도적인 스트레스를 가져오는 외상적 사건을 경험하거나 목격한 이후 신체적 정신적 측면에서 다양하게 나타나는 부정적인 증상들을 말함

- 외상 후 스트레스 주요 증상

 : 외상적 사건의 반복적인 재경험, 수면장애, 잦은 악몽, 정서적 무감각, 예민한 각성상태의 지속, 해리

- 외상 사건의 특징

 : 사람에 의해 의도적으로 경험한 사건일수록 수치심을 크기 느끼며 자신과 미래, 세상에 대한 신뢰를 잃게 됨

- 외상사건의 PTSD 발전

 : 모든 외상사건이 PTSD로 발전하는 것은 아니며, 오히려 긍정적인 변화 또는 성장을 보이는 '외상 후 성장'을 이루기도 함