자폐스펙트럼 장애 진단 및 치료, 장애 프로그램

자폐스펙트럼 장애 진단기준과 도구

 

1. 진단 및 평가

 

1) 진단기준

DSM-IV(APA, 1994)

ㅇ 전반적 발달장애(PDD)를 분류함

   v 사회적 상호작용과 의사소통 기술에 있어서 심각하고 광범위한 장애

   v 상동증적인 행동 및 관심, 활동 특징을 보이는 자폐성 장애

   v 레트 장애

   v 소아기 붕괴성 장애

   v 아스퍼거 장애

DSM-5

 ㅇ 레트 장애를 제외한 자폐성 장애, 소아기 붕기성 장애, 아스퍼거 장애를 자폐스펙트럼 장애 범주 안에 포함함

 ㅇ 자폐스펙트럼 장애 범주 안의 장애들은 증상의 심각도만 다를 뿐 연속선상의 존재하는 하나의 장애로 봄

   v 기존의 레트 장애는 고유한 유전적 원인 이 밝혀져 자폐스펙트럼 장애(ASD)에서 제외됨

 * DSM-5 자폐스펙트럼 진단기준

  1) 다양한 맥락에서 사회적 의사소통과 사회적 상호작용의 지속적인 결함을 보임

     - 사회 및 정서적 상호성에서의 결함

     - 비언어적 의사소통 행동에서의 결함

     - 사회적 관계를 만들고 유지하고 이해하는 데 결함

    -> 세 가지가 현재와 이전부터 지속되어 온 경우.

        현재의 심각도는 '상당히 많은 지원 필요' '많은 지원 필요' '지원 필요'로 명시함

  2) 제한적이고 반복적인 행동, 흥미, 활동을 보임

      - 상동적이거나 반복적인 동작

      - 동일성에 대한 고집, 일상의 것에 과도한 집착, 언어 또는 비언어적 행동 양상

      - 정도/초점이 비정상적인 매우 제한적이고 한정된 흥미

      - 감각 자극에 대한 둔감 혹은 민감 반응

     -> 두 가지가 현재와 이전부터 지속되어 온 경우

   3) 증후가 초기 발달 시기에 나타나야 함

   4) 사회적, 직업적 또는 현재 기능수행의 다른 중요한 영역에서 임상적인 유의미한 결함을 나타냄

   5) 지적 장애로 설명되지 않아야 함

   - 지적 장애와 자폐스펙트럼 장애는 자주 동반됨

   - 자폐스펙트럼 장애와 지적 장애를 함께 진단하기 위해서는 사회적 의사소통이 전반적인 발달에서 기대되는 수준보다 낮아야 함

 * 자폐스펙트럼 장애의 심각도 수준

    ㅇ 사회적 의사소통

     

			사회적 의사소통		제한적이고 반복적인 행동
3단계	상당히 많은 지원 필요		ㅇ 언어적, 비언어적 사회적 의사소통 기술에 심각한 결함을 보임 ㅇ 심각한 기능상의 손상을 보임 ㅇ 사회적 상호작용을 맺는데 극도로 제한적임 ㅇ 사회적 접근에 대해 최소한의 반응을 보임		ㅇ 융통성 없는 행동과 변화에 대처하는데 극심한 어려움을 보임 ㅇ 집중 또는 행동 변화에 극심한 고통과 어려움이 있음 ㅇ 제한적, 반복적인 행동이 모든 분야에 뚜렷한 방해를 초래함
2단계	많은 지원 필요		ㅇ 언어적, 비언어적 사회적 의사소통 기술의 뚜렷한 결함을 보임 ㅇ 지원을 해도 명백한 사회적 손상이 있음 ㅇ 사회적 의사소통의 시작이 제한되어 있음 ㅇ 사회적 접근에 대해 감소된 혹은 비정ㅇ상적인 반응을 보임		ㅇ 융통성 없는 행동과 변화에 대처하는데 극심한 어려움을 보임 ㅇ 집중 또는 행동 변화에 고통과 어려움이 있음 ㅇ 제한적, 반복적인 행동이 우연히 관찰된 사람도 알아챌 수 있음
1단계	지원 필요		ㅇ 지원이 없을 때 사회적 의사소통의 결함을 보임 ㅇ 사회적 상호작용을 시작하는 것이 어려움 ㅇ 사회적 접근에 대한 비전형적인 반응, 성공적이지 않은 반응을 보임 ㅇ 사회적 상호작용에 대한 흥미가 감소 혹은 성공적이지 않은 반응을 보임		ㅇ융통성 없는 행동이 한 가지 또는 그 이상의 분야에서 확연한 방해를 보임 ㅇ 활동 전환이 어려움 ㅇ 조직력과 계획력의 문제는 독립을 방해함

   * 초기에 나타나는 자폐스펙트럼 장애의 징후

   - 영아기에는 지체와 결함 간의 구별이 쉽지 않음

   - 어린 시기에 자폐스펙트럼 장애를 판별하는 데 도움이 되는 생에 초기에 나타나는 특징들이 제시되고 있음

  ㅇ 조기증후로 볼 수 있는 것

       - 12개월까지 옹알이, 지적하기, 다른 몸짓들이 나타나지 않음

       - 16개월까지 한 단어 수준의 발화가 나타나지 않음

       - 24개월까지 두 단어 수준의 자발적인 발화가 나타나지 않음(반향어는 제외)

       - 어떠한 시점에서 획득한 언어, 사회적 기술의 상실을 보임

       - 초기 특성은 자폐스펙트럼 장애를 의심할 필수적인 특징으로 단정할 수 없음. 구체적이고 체계적인 진단 및 평가가 필요함을 나타냄

 

2) 선별 및 진단

* 자폐스펙트럼 장애로 의심되는 아동을 평가하기 위한 개발도구 및 주의사항

- 평정척도, 체크리스트, 진단면접 

- 하나의 검사나 평가도구를 근거로 장애를 판단하는 것은 위험할 수 있으므로 발달력 검토, 행동관찰, 척도, 발달검사 등의 자료를 종합한 최종 판단이 필요함

1. EP-R ㅇ 미국 노스캐롤라이나 대학교의 에릭 쇼들러와 동료들에 의해 제작된 평가 프로필로 PEP를 개정함

              ㅇ 발달적 측면에서 평가하는 검사도구임

              ㅇ 아동의 전반적인 발달 프로필에 대한 정보제공을 위해 발달척도와 자폐스펙트럼 장애의 행동적 특성들을 진단 및 정도를 알 수 있도록 행동척도를 포함시킴

2. 자폐성장애 진단면담 ㅇ 아동의 일차 양육자와 면담을 통해 필요한 특징적 행동을 묘사하기 위한 도구임

                                       ㅇ 부모 보고이므로 자신의 자녀에 대하여 갖고 있는 선입견에 의해 영향을 받을수 있음

3. 자폐아동평정척도 ㅇ 미국 노스캐롤라이나 대학교의 에릭 쇼플러 교수팀이 제작함

                                  ㅇ 임상적으로 흔히 사용되는 평가도구임

                                  ㅇ 자폐스펙트럼 장애를 가진 아동 진단 및 발달장애 아동과 구별하는데 사용함

                                  ㅇ 아동의 정도를 비자폐, 경증, 중증도로 구별하는 데에도 사용될 수 있음

                                  ㅇ 아동 직접관찰, 기록, 부모 보고를 통한 정보를 기초로 평정함.

4. 한국판 자폐증 진단 관찰 스케쥴 ㅇ 의사소통, 사회적 상호작용, 놀이와 상상력, 상동적 행동과 제한된 관심, 기타 이상행동을 평가하는 반구조화 평가도구임

5. 사회적 의사소통 설문지 ㅇ 부모 보고를 통해 자폐스펙트럼 장애와 관련된 증상을 선별하는 도구임

                                           ㅇ 전문가의 도움 필요 없이 보호자가 작성함

                                           ㅇ 생활연령 만 4세, 정신연령 2세 이상부터 사용 가능

                                           ㅇ ASD 가능성 지표가 되는 절단점을 제공함

 

 

2. 자폐스펙트럼 장애 프로그램

 

 1) 자폐스펙트럼 상담 및 프로그램

ㅇ ASD 아동 대상 상담 프로그램의 운영

 - 효과적인 치료적 개입이 조기에 집중적으로 이루어져야 함

 - 효과가 시간이 경과하여도 지속되어야 함

 - 습득된 기술을 일반화하는 것이 중요함

ㅇ ASD 아동 대상 상담 프로그램의 특징

 - 현재 보이는 문제들의 특성과 심각도를 명확하게 평가함

 - 주의 깊게 계획하고 아동의 수준에 따라 개별치료가 이루어짐

 - 아동의 반응을 지속적으로 모니터링 하는 것이  필요함

 - ASD의 제한된 인지수준을 고려한 행동주의적 접근을 택함

 - 학습 및 발달을 증진시키기 위한 응용행동분석과 행동 모델을 기반으로 한 치료임

ㅇ 행동치료 : 바람직하지 않은 행동은 감소시키고 바람직한 행동은 증가시키는 치료방법

 - 행동치료 내용의 구성: 중재의 대상이 되는 바람직하지 않은 행동을 바람직한 행동으로 대체시키기 위한 긍정적인 행동 지원

ㅇ 행동치료 치료방법

 - 철저한 행동분석을 기반을오 하여 자폐아동의 내외적 환경을 조정해준다는 입장을 이해해야 함

 - 자폐아동이 자신에게 바람직한 행동이 어떤 것인지 이해하고 스스로 선택할 수 있는 내적 동기부여가 우선되어야 함

  > 내적동기부여: 외부로 나타난 자신의 행동에서 반복적으로 긍정적 강화가 되어야 함

 - 바람직한 행동 수행으로 자기만족감이 형성, 증가될 수 있는 환경이 제공되는 것을 원칙으로 함

 - 행동치료적 접근 중 과학적 근거와 가장 효과적인 치료방법은 응용행동분석이 있음

   ㅁ 응용행동분석

   - 객관적이고 측정 가능한 행동: 개선의 필요와 객관적 관찰 및 측정 가능한 행동에 초점을 맞춤

   - 보상적 환경 조성: 긍정적인 행동에 보상을 주는 환경 조성에 초점을 맞춤

   - 과학적 절차 수용: 과학적으로 검증된 치료중재절차를 사용하는데 초점을 맞춤

   - 개인적 필요성 적용: 개인의 독특한 필요성을 고려한 개별화된 치료중재법을 적용함

   - 평가와 데이터 분석: 데이터를 모으고 분석하는데 초점을 맞춤

   - 유지 및 일반화: 문제행동의 교정 및 교정된 행동이 다양한 상황에서 유지될 수 있는 방법을 찾음

 

2) 인지행동치료

ㅇ 인지행동치료: 사고, 신념, 가치 등 인지를 통한 행동변화를 촉진하는 심리치료기법임

  - 목표 지향적이고 해결중심적임

  - 문제해결 능력 향상, 자기조절 능력 향상, 학업과 관련된 과제를 가르치고 충동적인 행동을 수정하는데 성공적인 적용을 보임

  - 임상가가 선행조건을 변화시키고 강화물이 긍정적 행동을 촉진시킴

  - 새로운 기술을 시도하도록 하여 부적응적 인지와 사고과정을 변화시키도록 함

ㅇ행동습득공식

 - 전체 혹은 선행자극 -> 행동 -> 결과 유발 혹은 후속자극

 - 전제: 다음에 발생하거나 일어나는 행동을 유발하는 조건, 이유, 장소, 지시어가 되는 초기자극을 말함

  -> 행동의 원인을 알게 되면 행동을 관리하거나 치료를 중재하는 데 유리함

 - 결과유발: 보상이나 응벌과 같이 일어난 행동을 강화하고 유지하거나 혹은 소거하기 위한 후속자극을 말함

ㅇ 행동습득과정의 필요성

   - 어떤 행동 후에 제공하는 결과 유발 및 후속자극의 영향력에 따라 향후 목표 행동의 수정 여부가 달라짐

   - 어떤 행동이 발생된 후의 보상자극은 유쾌한 결과를 유발함 -> 문제 행동의 재발 가능성이 줄게 됨

   - 문제행동의 교정, 새로운 기술의 학습 및 유지를 가능하게 함

 

 

3) 부모교육 및 상담

 ㅇ 협력자로서 부모교육

 - 부모들은 공동치료자이므로 부모교육 및 훈련을 중재에 포함시키는 것이 필요함

 - 자폐아동의 사회기술과 의사소통기술을 자연적인 환경과 다양한 환경에서 지속적으로 배우고 연습할 수 있음

 - 부모의 적극 도움이 필요한 사항

   > 몸을 깨끗이 하기(바른 양치질 하기, 목욕 등을 구체적으로 훈련함) 

   > 주변을 깨끗이 하기(청소도구의 이름과 사용법 지도, 자기방 청소하기 등을 지도)

   > 적절하게 옷 입기(계절, 날씨 그림을 준비한 후 계절옷)

   > 바른 식생활(음식의 고마움, 편식 관련 그림카드 활용, 적절히 휴식하기 질병 예방하기 등을 지도)

ㅇ 부모상담 : 부모의 태도를 변화 개선시키기 위한 상담

 - 과학적인 상담, 심리치료적인 상담을 통해 전문가의 진단결과를 따르도록 함

 - 수치감, 죄책감에서 벗어나도록 상담함

 - 자녀를 모든 면에서 지체되었다고 해서 무시하지 않음

 - 자녀에게 풍부한 기회(학습, 놀이 등)를 제공하도록 함

 - 자녀의 발달을 무시하고 능력 이상의 과중하게 기대하지 않도록 함

 - 자녀의 정서적인 문제를 잘 처리할 수 있도록 함

 - 칭찬을 많이 하고, 한결 같은 애정과 깊은 관심을 갖도록 함

 

 

 

자폐스펙트럼을 대상으로 한 치료적 개입의 종류와 방법