정서행동장애 통합적 이론 모델 이해 및 우울장애 정의

1. 통합적 이론 모델

- 21세기에 들어오면서 정서행동장애를 유발하는 다양한 원인적 요인들을 통합적으로 설명하려는 통합모델이 주목 받고 있음

- 취약성-스트레스 모델 / 생물 심리사회적 모델 이 병합된 모델

1) 취약성-스트레스 모델

 - 특정한 장애에 걸리기 쉬운 개인적 특성 취약성 <-상호작용-> 생활사건으로 야기되는 스트레스

 - 이를 통해 정서행동장애가 유발된다는 입장

 - 취약성 요인+스트레스 요인이 함께 작용하며 나타남

 - 생물학적 요인, 심리적 요인, 사회적 요인이 복합되어 있다

 - ex) 유전적으로 특정 정ㅅ인 질환에 큰 위험성을 가진 개인이 있을 수 있음. 이러한 개인은 특정 정신 질환에 걸릴 취약성이 크다고 여겨짐. 그러나 이것만으로는 정신질환이 나타나지 않음

 - 높은 취약성을 가진 개인에게 심리 사회적 스트레스, 즉 환경으로부터 오는 스트레스가 충분히 주어지면 그 때 정신질환이 나타난다는 관점

 - 스트레스 요인=스트레스원(stressor)

 - Hans Selye 과학적 영역에서 가장 먼저 스트레스 개념을 제시

   > 스트레스원 : 스트레스를 일으키는 요인 또는 자극

   > 스트레스 : 스트레스우너에 의한 유기체의 비특이적 반응

ㅇ 개인의 취약성

  > 생물학적 취약성 : 유전적 이상, 뇌신경이상

  > 심리적 취약성 : 부모의 양육방식, 개인적 성격특성

ㅇ 스트레스

  > 신체적 변화 : 신체생리적 변화, 병균의 침입

  > 심리사회적 변화 : 부정적 생활사건, 사회적 변화나 천재지변

2) 생물심리사회적 모델

- 정서행동장애를 이해하기 위해서는 생물학적, 심리적, 사회적 요인을 종합적으로 고려해야 한다는 입장

- 생물학적 요인(생리적 요인, 유전 등)/심리적 요인(인지, 정서, 성격, 학습 등)/사회적 요인(사회적 환경, 역사, 문화 등) 함께 작용하여 나타남

- 요인들 간의 생다적  중요성은 연령 및 발달단계 뿐만 아니라 개인에 따라 달라질 수 있다는 것

- 현미경의 발명, 부검과학의 발달, 의학기술(세포 병리학 발전) 등 질병의 체액이론은 과거의 미신으로 치부되었으며, 의학은 점차 실험결과를 더 신뢰하게 되었으며 의사들은 질병의 진행과정에서 어떠한 정신의 역할도 인정하지 않으려 했음

ㅁ 생의학적 모델

  > 모든 질병을 생화학적 불균형이나 신경생리적인 병리와 같은 비정상적인 신체적 과정으로 설명할 수 있음

  > 심리적, 사회적 과정은 질병에 크게 상관이 없다고 여김

 ㅇ 생의학적 모델의 문제점

   : 질병을 세포가 기능하지 못하거나 화학적 불균형 상태라고 단순화시킴

   : 사회 및 심리적 과정들이 몸 전체에 강력한 영향을 미치는 요인이라는 것을 인지하는데 실패함

   : 건강을 증진시키는 행동에 초점을 맞추기보다는 질병을 없애는 것만 강조함

   : ex) 6명이 독감 바이러스에 노출되었을 때 왜 3명만 독감에 걸리는가?

 ㅁ 생물심리사회 모델

  > 거시적 수준의 과정(사회적 지지, 우울증), 미시적 수준의 과정(세포장애, 화학적 불균형)이 건강과 질병에 영향을 미치며, 상호작용을 하여 건강과 질병의 상태를 좌우한다고 여김

  > 건강과 질병 모두를 중요시 함

  > 건강은 저절로 이루어지는 것이 아니라 생물학적, 심리적, 사회적 욕구들에 주의를 기울임으로써 성취되는 것

  > 정신장애가 여러 다른 원인에 의해서 유발될 수 있다는 점을 인정

  > 동일한 증상을 나타내는 정신장애는 여러 요인을 복합적으로 작용하여 유발될 수 있음

  > 강력한 한두가지 요인에 의해서 유발될 수도 있음

  > ex) 자동차 사고: 자동차 결함, 운전자의 부주의, 음주운전, 열악한 도로상황 등 모두 관여하여 발생 or 한 가지 요인에 의해서 발생

     ex) 우울증: 뇌화학적 이상, 비관적 사고양식, 미숙한 대인기술, 개인적 상실사건 등의 요인들이 복합적으로 작용하여 유발 or 한두가지 요인에 의해서만 유발

 

2. 우울장애

1) 우울장애 정의

 - 우리는  누구나 생활 속에서 크고 작은 실패와 상실 등으로 인해 좌절을 경험하게 됨. 그 결과 우울한 기분에 젖게 됨. 어느 정도 시간이 지나면 우울한 기분에서 벗어나 다시 정상적인 삶을 회복함. 때로는 악화되어 임상적인 우울상태로 발전하기도 함

 - 우울장애에 대한 합의된 정의는 없지만 임상현장에서는 일반적으로 미국정신의학회(APA, 2013)에서 제시하고 있는 DSM-5를 따르는 것이 가장 타당함

 - 성인기 우울장애의 진단기준 : 매우 상세하기 제시 / 아동, 청소년기 우울장애의 진단기준 : 불충분하게 제시

 - 아동기와 청소년기 우울장애와 성인기 우울장애를 동일한 현상으로 취급하는 것도 바람직하지 않음 -> 아동이나 청소년은 성인에 비하여 인지적 능력이 미성숙하고 경험이 제한되어 있으므로 동일한 장애도 다른 양상으로 표출될 수 있기 때문

 - DSM-5 우울장애 : 파괴적 기분조절장애, 주요 우울장애, 지속적 우울장애, 월경 전 불쾌장애, 약물에 기인한 우울장애, 다른 의학적 조건에 기인한 우울장애, 다른 특정 우울장애, 달리 분류되지 않는 우울장애

 - DSM-5에서 새롭게 추가된 파괴적 기분조절장애: 12세 이전의 아동이 지속적으로 초조해하거나 극단적으로 행동을 조절하지 못하는 삽화를 자주 나타내는 것

 - 파괴적 기분조절장애라는 진단 분류가 추가됨으로써 청소년기 이전의 아동들은 과다하게 양극성 장애로 진단하는 것을 예방할 수 있음

 - 우울장애에 포함되는 모든 하위 유형의 공통적 특징

  : 슬픔, 공허함, 초조함

  : 개인의 기능할 수 있는 능력에 영향을 미칠 수 있는 신체적 및 인지적 변화를 수반

 - 각 하위 유형은 '우울정서가 얼마나 지속되는가?/우울정서가 언제 나타나는가?/우울정서의 원인이 무엇인가?'에 따라 차이가 날 수 있음

ㅇ DSM-5 주요우울장애 진단준거

  A. 다음 증상 가운데 5가지 이상이 동일한 2주 기간 동안 ㄴ ㅏ타나고 그 증상들은 이전 기능으로부터의 변화를 의미한다. 나타나는 증상들 중 적어도 하나는 (1) 우울한 기분 또는 (2) 흥미나 즐거움의 상실이다. 주의: 다른 의학적 상태에 명백히 기인하는 증상들은 포함되지 않는다.

 하루의 대부분 그리고 거의 매일 우울한 기분이 주관적인 보고(예: 슬픔 공허함 절망감을 느낀다)나 타인에 의한 객관적인 관찰(예: 울 것처럼 보인다)에서 드러난다. 주의: 아동과 청소년의 경우는 성마른 기분으로 나타날 수도 있다. 

 모든 또는 거의 모든 활동에서 현저하게 저하된 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 그리고 거의 매일 나타난다.(주관적인 설명 또는 관찰에서 드러난다.)

 체중조절을 하고 있지 않는 상태에서의 유의한 체중감소 또는 체중증가(예: 1개월 동안 5% 이상의 체중변화)가 나타나거나 거의 매일 식욕감소 또는 식욕증가를 보인다. 거의 매일 불면 또는 과다수면이 나타난다. 거의 매일 정신운동성 초조 또는 지체가 나타난다. (단순히 주관적인 좌불안석감 또는 처진 느낌이 아니라 타인에 의해 관찰가능하다)  거의 매일 피로 또는 활력상실이 나타난다. 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감(망상적일 수도 있음)이 거의 매일 나타난다. (단순히 병이 있다는 것에 대한 자책이나 죄책감이 아니다)

 저하된 사고력이나 집중력 또는 우유부단이 거의 매일 나타난다(주관적인 설명 또는 타인에 의한 관찰) 반복되는 죽음에 대한 생각(단지 죽음에 대한 두려움만은 아님), 특정한 계획 없이 반복되는 자살생각 또는 자살시도나 자살수행을 위한 특정 계획이 나타난다.

  B. 증상들이 사회적, 작업적, 또는 다른 중요한 기능영역에서의 임상적으로 유의한 고통이나 손상을 초래한다.

  C. 삽화가 어떤 물질의 생리적 영향이나 다른 의학적 상태에 기인하지 않는다. 

 주의 : 준거 A-C는 주요 우울삽화를 나타낸다.

 주의 : 중대한 상실(예: 사별, 재정적 파산, 자연재해에 따른 손실, 심각한 의학적 질병이나 장애)에 대한 반응은 준거 A에 기술된 우울삽화와 유사한 강렬한 슬픔, 상실에 대한 반추, 불면, 식욕부진, 체중감소를 포함할 수 있다. 비록 이러한 증상들이 이해될 수 있거나 상실에 대해 적절하다고 간주된다 하더라도 중대한 상실에 대한 정상적인 반응과 더불어 존재하는 주요 우울 삽화 또는 주의깊게 고려되어야만 한다. 이러한 결정을 위해서는 개인사회와 상실상황에서의 고통의 표현에 대한 문화적 규정에 근거하여 임상적 판단을 내리는 훈련이 필연적으로 요구된다.

  D. 주요우울삽화의 출현은 조현정동장애, 조현병, 조현양상장애, 망상장애 또는 달리 명시된 혹은 명시되지 않는 조현병 스펙트럼과 기타 정신증적 장애에 의해 더 잘 설명되지 않는다.

  E. 조증삽화 또는 경조증삽화가 나타난 적이 없다.

  주의 : 만약 조증성향 또는 경조증성향 삽화 모두가 물질도 유발되었거나 다른 의학적 상태의 생리적 영향에 기인한다면 이러한 배제는 적용되지 않는다.

ㅇ DSM-5의 지속성우울장애(기분부전증) 진단준거

 - 이 장애는 DSM-5의 만성 주요우울장애와 기분부전장애를 통합한 것이다.

 A. 적어도 2년 동안 하루의 대부분 우울한 기분이고 그런 날이 그렇지 않은 날보다 더 많으며 이는 주관적인 설명이나 타인에 의한 관찰로 드러난다. 주의 : 아동과 청소년의 경우는 성마른 기분으로 나타날 수도 있으며 지속기간이 적어도 1년이 되어야 한다.

 B. 우울할 때 다음 증상 가운데 2가지 이상이 나타난다.

(1. 식욕부진 또는 과식 2. 불면 또는 과다수면 3. 기력저하 또는 피로 4. 자존감 저하 5. 집중력 저하 or 우유부단 6. 절망감)

 C. 교란이 나타난 2년(아동 또는 청소년의 경우는 1년)동안 한 번에 2개월 이상 준거 A와 B의 증상을 보이지 않은 적이 없다.

 D. 주요우울장애의 준거가 2년 동안 계속 나타날 수도 있다.

 E. 조증삽화 또는 경조증삽화가 나타난 적이 없고 순환성장애의 준거를 충족시킨 적이 없다.

 F. 교란이 지속적인 조현정동장애, 조현병, 망상장애, 또는 달리 명시된 혹은 명시되지 않는 조현병 스펙트럼과 기타 정신증적 장애에 의해 더 잘 설명되지 않는다.

 G. 증상들이 물질(예: 남용약물, 치료약물)이나 다른 의학적 상태(예: 갑상선 기능저하)의 생리적 영향에 기인하지 않는다.

 H. 증상들이 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능영역에서 임상적으로 유의한 고통이나 손상을 초래한다.

ㅇ DSM-5의 파괴적 기분 조절곤란장애 진단준거

 A. 언어적으로(예: 언어적 분노) 그리고/ 또는 행동적으로(예: 사물이나 사물에 대한 신체적 공격) 나타나는 심한 울화폭발이 반복된다. 이러한 울화폭발은 상황이나 화낼 이유에 비해 강도나 지속기간에서 너무 지나치다.

 B. 울화폭발이 발달수준에 맞지 않다.

 C. 울화폭발이 1주일에 평균 3회 이상 나타난다.

 D. 울화폭발이 나타나지 않는 기간의 기분도 하루의 대부분 그리고 거의 매일 지속적으로 성마르거나 화가 나 있으며, 이러한 기분은 타인(예: 부모, 교사, 또래)에 의해 관찰가능하다. 

 E. 준거 A-D가 12개월 이상 나타나고 있다. 그 기간에 A-D의 모든 증상 없이 연속 3개월 이상 지속된 적이 없다.

 F. 준거 A와 D는 3가지 상황(예: 집, 학교, 또래와 있음) 중 최소한 2가지 상황에서 나타나며, 이러한 상황 가운데 적어도 1가지 상황에서 심하게 나타난다.

 G. 6세 이전 또는 18세 이후에 첫 진단을 내려서는 안 된다.

 H. 내력 또는 관찰을 통해 볼 때 준거 A-E의 초발연령이 10세 이전이다.

 I. 조증삽화 또는 경조즙삽화의 준거(지속기간 제외)를 1일 이상 충족시키는 뚜렷한 시기가 나타난 적이 없다.

  주의 : 아주 긍정적인 사건이 있거나 기대되는 맥락에서 나타나는 발달적으로 적절한 기분고양은 조증 또는 경조증 증상으로 간주되어서는 안 된다.

 J.행동들이 주요 우울장애의 삽화 동안에만 국한해서 나타나는 것이 아니며 다른 정신장애(예: 자폐스ㅔㄱ트럼장애, 외상후 스트레스 장애, 분리불안장애, 지속성 우울장애[기분부전증])에 의해 더 잘 설명되지 않는다.

  주의 : 이 진단은 주요우울장애, 주의력결핍과잉행동장애, 품행장애, 물질사용장애 등과는 공존 할 수 있지만 적대적 반항장애, 간헐성 폭발장애, 또는 양극성장애와는 공존할 수 없다. 파괴적 기분 조절곤란장애와 적대적 반항장애의 준거를 둘 다 충족시키는 사람은 파괴적 기분 조절곤란장애로 진단되어야 한다. 만약 조증삽화 또는 경조증삽화를 경험한 적이 있다면 파괴적 기분 조절곤란장애 진단을 내려서는 안 된다.

 K. 증상들이 물질의 생리적 영향이나 다른 의학적 또는 신경학적 상태에 기인하지 않는다.

2) 우울장애 출현율

ㅇ 주요 우울장애의 경우 

 - 아동기 출현율 : 0.4~2.5%

 - 청소년기 출현율 : 0.4~8.3%로 추정

ㅇ 기분 부전장애의 경우

 - 아동기 출현율 : 0.6~1.7%

 - 청소년기 출현율 : 1.6~8%로 추정

> 아동기에 우울장애를 경험하는 비율 : 1~4.2% / 청소년기에 우울장애를 경험하는 비율 : 2~16%

> 아동기보다 청소년기에 우울장애가 더 많이 나타난다는 것을 의미함

> 연령이 우울장애의 출현율과 관련이 있음을 시사함

- 성별도 우울장애의 출현율과 관련이 있는 것으로 알려져 있음

 > 6~12세 아동기에는 성차가 나타나지 않는 것으로 보고되고 있음

 > 이 연령대에 성차가 보고되는 경우에는 남아의 출현율이 여아의 출현율보다 높음

 > 청소년기에는 여아의 출현율이 남아의 출현율보다 높아져 성인기와 비슷한 2:1에 근접하기 시작하고 사회경제적 수준이 낮을수록 우울장애의 발생률이 높다고 보고되고 있음

- 주요 우울장애를 가지고 있는 아동이나 청소년은 40~70%가 다른 장애도 가지고 있음

   > 공존하는 장애 : 불안장애, 품행장애, 약물남용

- 아동기와 청소년기 우울장애의 경우 주요 우울장애(80%), 기분 부전장애(10%), 이중 우울장애(10%)

3) 우울장애 원인

ㅇ 신체생리 모델

 ㅁ 유전적 요인

  - 우울장애가 있는 아동과 청소년의 가까운 가족 구성원이 일반인들 보다 높고, 일란성 쌍생아가 이란성 쌍생아보다 높고, 우울장애가 있는 친부모를 둔 아동들이 우울장애가 없는 양부모를 둔 아동들보다 우울장애가 높음

  - 이러한 유전적 영향은 아동기보다 청소년기 우울장애에서 더 강하게 나타나는 것으로 보임

 ㅁ 기질적 요인

  - 유전적으로 우울장애를 나타낼 요인을 가지고 있는 아동의 성격이나 기질이 매우 수줍고 사회적으로 위축된 내성적 기질이라면 사회적 상호작용을 소극적으로 하고 대인관계에 어려움을 나타낼 가능성이 높아짐

 ㅁ 생화학적 요인

  - 노르에피네프린을 방출해야 하는 뉴런이 노르에피네프린을 너무 많이 흡수해 버리거나, 특정 효소가 노르에피네프린을 너무 많이 분해해 버려서 양이 적어지면 다음 신경에 전달할 수가 없거나, 세로토닌의 결핍, 성인의 경우 스트레스 호르몬인 코르티솔을 과다하게 생산하지만 주요우울장애를 가지고 있는 아동들은 코르티솔을 과다하게 생산하지 않음

ㅇ 인지 모델

 ㅁ 인지적 왜곡

  - 왜곡되거나 부정적 논리를 적용하여 해석

 ㅁ 귀인

  - 부정적 사건에 대해 자기 자신을 비난하고(내인성), 시간이 지나도 같은 양상을 보이고(안정성), 모든 상황에서 자기비난을 나타내는(보편성) 경향이 있음

 ㅁ 학습된 무기력

  - 일반적으로 학습된 무기력을 가지고 있는 아동이나 청소년은 스트레스를 일으키는 문제에 적극적으로 대처하기 보다는 회피하려는 경향을 보임

 ㅁ 인지 모델 - 인지적 왜곡

  - 자기 자신을 평가절하하고, 주변 환경에 대해 부정적 견해를 가지며, 미래에 희망이 없다고 생각하는 사람이 우울장애를 나타내기 쉬움

  > 인지 모델의 3가지 개념

  : 부정적 인지 - 우울장애가 있는 사람이 자신과 세상과 미래에 대해 부정적인 생각, 태도, 관점을 가지는 것을 의미

  : 부정적 도식 - 우울장애가 있는 사람이 자신과 세상 및 미래에 대해 부정적 사고 유형을 확고하게 가지고 있다는 것을 의미

  : 인지적 왜곡 - 우울장애가 있는 사람이 부정적 자기도식과 일치하지 않는 정보를 처리하는데 실패하고, 새로운 정보나 경험에 부정적인 논리를 적용하여 해석함으로써 부정적 도식을 계속 유지

 ㅁ 인지 모델 - 귀인

   - 부정적 사건에 대해 자기 자신을 비난하고(내인성), 시간이 지나도 같은 양상을 보이고(안정성), 모든 상황에서 자기비난을 나타내는(보편성) 경향이 있음

   - 자신의 수행능력을 낮게 인식하고, 특정 행동과 결과 간의 관계를 지각하는 수준이 낮음

   - 불안정서와 부정적 자동사고는 청소년 우울정서에 부정적인 영향을 미치고 자기효능감은 우울정서에 긍정적인 영향을 미침

  ㅁ 인지 모델 - 학습된 무기력

   - 자기 자신은 아무 것도 할 수 없다는 부정적 생각을 가짐

   - 다른 사람들과 긍정적인 관계를 형성하지 못하여 사회적 기능에 결함을 나타냄

   - 사회적으로 위축

   - 자기의 감정을 사회적으로 수용될 수 있는 방법으로 표현하지 못하여 상황에 맞지 않게 화를 내거나 공격행동을 보임

   - 부정적인 대인관계

   - 스트레스를 일으키는 문제에 적극적으로 대처하기보다는 회피하려는 경향을 보임

ㅇ 생태학 모델

  ㅁ가정 환경

   - 부모의 심리병리, 가정불화, 아동학대, 가족해체 등이 우울장애에 부정적인 영향을 미칠 수 있음

   - 부모의 우울장애와 자녀의 병리적 증세 간의 높은 상관관계

  ㅁ 학교 환경

   - 학업 실패를 경험한 아동이나 청소년은 부정적인 학업적 자아상을 지니게 되며, 자아존중감이 낮아지고 자기비난과 자기혐오로 우울해져서 우울장애를 나타나게 됨

  ㅁ 또래 관계

   - 또래들에게 인기가 없으면 친구관계의 양과 질에서 결함이 나타나 외로워지고 우울장애가 생길 수 있음

4) 우울장애의 특성

ㅇ 정서적 특성

 - 전반적으로 우울한 기분이나 초조한 기분을 느끼고, 거의 모든 활동에 흥미를 잃고 무가치함, 죄책감, 좌절감 등을 느낌

ㅇ 인지적 특성

 - 자기혐오, 자기 비난, 무력감, 절망감 및 자살에 대한 생각이 지배적

 ㅇ 동기적 특성

 - 사회적으로 위축되어 다른 사람과의 상호작용을 회피하며, 생각하고 집중하며 결정하는 능력에 결함이 생김으로써 학업에 열중할 동기를 상실하여 학업수행이 저조해짐

 - 자살에 관련된 동기가 극대화되어 자살을 관념하하여 자살을 시도하거나 자살에 대한 반복적인 생각을 함

 ㅇ 신체적 특성

 - 식욕이 급격히 변하여 체중이 증가하거나 감소하는 것, 불면증이나 과다수면 등의 수면문제를 나타내는 것

 - 에너지를 상실하여 만성적으로 피곤한 것, 심리 운동적으로 지나치게 흥분되어 있거나 지체되어 있는 것 등을 포함

5) 우울장애의 진단 및 평가

 - 우울장애를 포함한 기분장애의 진단 평가는 심리학자나 정신과 의사가 하지만 교사들은 아동의 행동에 대한 평정척도, 면접, 직접 관찰 등을 통해 중요한 정보를 제공

 - 정확한 진단을 위해 청소년의 자기보고 / 부모면접  / 또래면접 / 관츨 등 다양한 정보 제공자를 통해 다양한 정보를 수집할 필요가 있음

6) 우울장애의 중재

ㅇ 약물 치료

 - 항우울제 사용 : 삼환계 항우울제 / 선택적 세로토닌 재흡수 억제제

 - 약물의 효과, 안전 및 부작용 등에 관해서는 충분히 연구되지 않았기 때문에 지속적으로 논쟁이 되고 있음

 - 약물에만 의존하지 않고 인지적 재구조화, 사회성 기술 훈련, 이완훈련, 분노 대처, 문제해결 기술, 자기교수 훈련, 부모훈련, 가족치료 등과 함께 다차원적 복합중재를 실시하는 것이 바람직함

ㅇ 인지행동중재

 - 인지행동적 관점

 > 인지적 측면 : 부적응적 인지 (예: 부정적 자기인식, 자기비난, 지나치게 높은 목표 등)를 수정

 > 행동적 측면 : 즐거운 활동에 참여하여 긍정적인 경험을 증ㄱ아시키도록 하고, 사회성 기술, 의사소통 기술, 문제해결 기술, 갈등해결 기술 등을 교수

 - 우울장애에 대한 인지행동중재를 사용한 연구들을 메타분석한 결과 인지행동중재가 아동기와 청소년기 우울장애에 긍정적인 효과가 있다고 보고되고 있음

 

 

Q. '스트레스를 일으키는 요인 또는 자극' 은 어떤 것에 대한 설명인가?

 - 스트레스원

 

Q. 생물심리학적 모델은 정서행동장애가 생물학적요인, 심리적 요인, 사회적 요인을 개별적으로 고려해야 한다는 입장이다.  - X

  > 생물심리학적 모델은 정서행동장애가 생물학적 요인, 심리적 요인, 사회적 요인을 종합적으로 고려해야 한다는 입장이다. 정서행동장애는 생물학적 요인(생리적 요인, 유전 등), 심리적 요인(인지, 정서, 성격, 학습 등), 사회적 요인(사회적 환경, 역사, 문화 등)이 함께 작용하여 나타난다.